Aanvraagformulier | Huisartsen

! Let op: U kunt dit formulier niet gebruiken voor het aanvragen van diagnostiek. U bestelt de formulieren via de bestelmodule.

Algemeen

• U kleurt de hokjes voor de gevraagde testen helemaal in met een (donker)blauwe of een zwarte balpen.

Let op: Gebruik geen stift, markeerstift, potlood en perforator.
Een stift kan doordrukken op de achterkant van het aanvraagformulier. Daardoor vraagt u onbedoeld ook andere testen aan. Daarnaast zijn een potlood en markeerstift ook geen ideaal schrijfwaren omdat dit tekst onleesbaar kan maken.
Als u gaatjes met een perforator maakt in het formulier, dan kan dit het toevoegen van testen tot gevolg hebben. De gaatjes worden namelijk weleens als aangekruiste testen gezien.

Bloedgroepbepaling

Let er alstublieft op dat bij een bloedgroepbepaling de naam én geboortedatum van de patiënt duidelijk leesbaar op het etiket van de EDTA-buis (6 ml) staan. Deze EDTA-buis is speciaal voor bloedgroepbepaling en moet voorzien zijn van een barcode-etiket. Beide kenmerken zijn bepaald door de Federatie Medisch Specialisten en daarom ook bij ons vereist. Wij kunnen dan ook uitsluitend bloedmonsters aannemen die voorzien zijn van een label met bovengenoemde tweevoudige, unieke en onafhankelijk herleidbare kenmerken. Alleen dan kunnen we een eenduidige koppeling maken van de buis aan de patiënt. Ontbreken deze? Dan voeren wij een vervalcode in en moet er opnieuw bloed afgenomen worden bij de patiënt.

Feces

Helaas leveren patiënten regelmatig onvoldoende materiaal aan voor een betrouwbaar fecesmonster. Informeer ze alstublieft over de richtlijn: het potje moet voor minimaal 1/3 gevuld zijn. Een schepje is niet voldoende.

Urine

Stuurt u een patiënt naar ons voor bloedafname én urineonderzoek? Vraag de patiënt dan alstublieft een (schoon en steriel) potje urine mee van huis te nemen. Potjes zijn eventueel ook verkrijgbaar op onze bloedafnamepunten.

Formulier toelichting

1. Afnametijd en -datum

De afnamedatum en -tijd van het afgenomen/opgevangen materiaal moet altijd op het aanvraagformulier vermeld staan. Dit is belangrijk voor de geldigheid van het afgenomen lichaamsmateriaal. Als het materiaal te oud is, kan dit een foutieve uitslag geven.

2. Patiëntgegevens en identificatieplicht

Patiëntgegevens zijn van het grootste belang voor een positieve en correcte identificatie van de patiënt bij het verwerken van het aanvraagformulier. Ontbrekende of onjuist ingevulde informatie leidt tot vertraging bij het versturen van de uitslagen en kan zelfs leiden tot patiëntverwisselingen. Onderstaande patiëntengegevens zijn daarom verplicht voor het verwerken van het aanvraagformulier volgens de vereiste procedure gesteld door de ISO 15189.

• BSN
  In het geval de patiënt geen BSN heeft, dienen tevens de adresgegevens en woonplaats van de patiënt (of van de praktijk) te worden ingevuld. Er gelden enkele uitzonderingen voor het aanleveren van het BSN. U leest hierover meer in de volgende paragraaf.
• Geboortenaam
  Optioneel: indien van toepassing ook de naam van de partner
• Voorletters
• Geboortedatum
• Geslacht
• Telefoonnummer van de patiënt

Indien bovenstaande patiëntgegevens niet volledig zijn kunnen we het aanvraagformulier niet in
behandeling nemen. U ontvangt hierover een bericht.

Identificatieplicht

Neemt u zelf bloed af bij patiënten? Dan is het belangrijk dat er vóór de bloedafname de identiteit van de patiënt vastgesteld wordt via gegevens in het HIS of via het identiteitsbewijs. Controleer deze met de gegevens op uw aanvraagformulier.

Geldige documenten

Onderstaande documenten mogen gebruikt worden ter identificatie van een patiënt:

• Een Nederlands (of buitenlands) paspoort
• Een Nederlands identiteitskaart
• Een Nederlands rijbewijs
• Een Nederlands vreemdelingendocument

Een minderjarig kind mag in het paspoort van een ouder nog steeds gebruikt worden ter legitimatie van het kind. Voorwaarde is wel dat het paspoort van de ouder nog geldig is.

Patiënten zonder BSN

De enige uitzondering op het noteren van het BSN is als de patiënt geen BSN heeft. Met andere woorden als de patiënt geen burger van Nederland is.

Wanneer de patiënt geen BSN heeft, noteert u duidelijk op het aanvraagformulier waarom het BSN ontbreekt en de extra informatie op basis van onderstaande categorieën. Daarnaast noteert u volgende patiëntgegevens op het aanvraagformulier:

• Geboortenaam
  Optioneel: indien van toepassing ook de naam van de echtgenoot
• Voorletters
• Geboortedatum
• Geslacht
• Telefoonnummer van de patiënt
• Adresgegevens en woonplaats
• Van de patiënt of uw adresgegevens als aanvrager

Categorieën	Extra informatie
(Buitenlandse) Passant	U moet altijd het adres van de woonplaats en (waar mogelijk) de verblijfplaats in Nederland vermelden. Als de patiënt in het bezit is van een EHIC, dan maakt u hiervan een kopie en levert u dit samen met het aanvraagformulier in.
Asielzoeker	Als de asielzoeker in het bezit is van een RZA kaart, dan maakt u hier een leesbare kopie van en levert u dit samen met het aanvraagformulier in.
Ongeregistreerde asielzoeker	Graag op het formulier vermelden dat het een ongeregistreerde asielzoeker betreft.
Illegaal	Vermeld het land van herkomst op het aanvraagformulier.

Anoniem

Een andere uitzondering voor het noteren van de patiëntgegevens zijn zorgverleners die materiaal anoniem insturen. Hierover worden vooraf afspraken gemaakt met uw Regiocoördinator Diagnostiek.

3. AGB-code

De aanvrager (met aanvragerscode) moet altijd op het formulier staan bij het kopje ‘Aanvrager’ voor het doorsturen van de uitslagen. De gegevens van de aanvrager staan in principe voorgedrukt op het aanvraagformulier.

4. Kopie uitslag

Wilt u een kopie van de uitslag doorsturen naar een andere aanvrager? Dan kunt u dit aangeven onder het vak van de aanvrager. U dient de volgende gegevens in te vullen van de zorgverlener waar de kopie naartoe moet:

• Voor- en achternaam
• Beroep (bijvoorbeeld oncoloog)
• AGB-code
• E-mailadres

Indien bovengenoemde gegevens niet compleet zijn, kunnen wij geen kopie verstrekken aan een andere zorgverlener.

Let op: U informeert de patiënt én de patiënt moet instemmen met het delen van zijn/haar uitslagen naar een andere zorgverlener.

5. Barcodes plakken

Het eerste etiket van het blokje is het formulier etiket. Plak dit etiket midden in het gearceerde vak met de tekst “Barcode van Materiaal/Monster” (rechts boven op het aanvraagformulier).

Afbeelding

• Gebruik altijd 1 barcodevel per patiënt. De barcode-etiketten worden gekoppeld aan de desbetreffende patiënt.
• Plak de gekleurde barcodesticker op de buis(jes) met dezelfde kleur. Plak nooit een gekleurd barcode-etiket op een anders gekleurde buis.
• Voor de EDTA-etiketten met de paarse dop zijn er drie varianten. Let bij deze etiketten goed op, dat het etiket wordt gekozen met de juiste uitgang voor de bepaling.
  • Algemene hematologie en HbA1C
  • Vitamine B1, B2, B6
  • Bloedgroep in 6 ml buis
• De gekleurde barcode-etiketten hebben twee extra cijfers aan het eind. Deze extra cijfers zijn de materiaalcode. Klik hier voor meer inforamtie over de materiaalcodes.

Barcode op buizen plakken

Het barcode-etiket dient te worden geplakt over het bestaande etiket van de afname buis, zoals te zien is op afbeelding 2. Plak altijd alle etiketten met de getallen aan de rechter kant. Zorg ervoor dat er een ruimte overblijft waar je het bloed/materiaal kunt zien. Afbeelding 3 t/m 5 geven voorbeelden van verkeerd geplakte etiketten. Verkeerd geplakte etiketten zorgen voor vertraging op het laboratorium.

afbeelding (nieuwe maken)

Materiaalcodes op barcodeboekje

• 31 staat voor licht groene heparinebuis (bestemd voor chemiebepalingen). Er hoeft nooit meer dan 1 lichtgroene buis geprikt te worden.
• 41 staat voor beige urinebuis(bestemd voor chemiebepalingen)
• 51 staat voor olijfgroene urinebuis(bestemd voor microbiologie)
• 71 staat voor gele stolbuis(bestemd voor (immuno)chemiebepalingen). Er hoeft nooit meer dan 1 gele 8.5 ml buis geprikt te worden.
• 81 staat voor paarse EDTA 4 ml buis (bestemd voor hematologiebepalingen)
• 88 staat voor paarse EDTA 4 ml buis (bestemd voor vitamine B1, B2, B6 bepalingen)
• 89 staat voor paarse 6 ml EDTA buis (bestemd voor bloedgroep Rhesus bepaling)
• 91 staat voor glucose buis (bestemd voor glucosebepalingen)
• 61 staat voor blauwe citraatbuis (bestemd voor stollingsbepalingen)

6. Klinische gegevens

Nuchter

Indien de patiënt nuchter dient te zijn voor een onderzoek, streept u dit aan in het daarvoor bestemde vakje. Ter bevestiging wordt door de medewerker bloedafname aan de patiënt gevraagd of hij/zij nuchter is volgens onderstaande richtlijnen.

Richtlijnen nuchter

Voorafgaand aan het onderzoek mag de patiënt 8 uur lang:

• niets eten
• niets drinken
  Dus ook geen koffie of thee. Een beetje water mag wel.
• niet roken
• geen drugs
• geen kauwgum
• geen inspanning verrichten

Bij nuchtere afname is het belangrijk dat de patiënt minimaal acht uren voor de bloedafname, niks eet en drinkt én dat de patiënt geen genotsmiddelen gebruikt. Denk hierbij aan roken, alcohol en drugs. Extreme inspanning kan de uitslagen ook beïnvloeden. Daarom adviseren we geen inspanning / sporten voor het onderzoek. De patiënt mag alleen normale hoeveelheden water drinken. Heeft de patiënt koffie of thee gedronken? Dan is de patiënt niet meer nuchter.
Op onze website vinden u en uw patiënten diverse patiëntfolders waaronder de folder over nuchtere bloedafname (Laboratoriumonderzoek met vasten vooraf) | P07.

Nuchter en lipidenonderzoek

Uit groot internationaal onderzoek blijkt, dat het niet nodig is om nuchter te zijn voor de routinematige bepaling van het lipidenpakket. Niet nuchter is zodoende de norm voor het afnemen van bloed voor lipidenonderzoek.
Een aantal uitzonderingen waarin wordt aangeraden om voor de bloedafname van het lipidenpakket wel nuchter te zijn, blijven bestaan:

• niet nuchter triglyceriden >5,0 mmol/L
• na een pancreatitis veroorzaakt door hypertriglyceridemie
• bij start van medicatie die ernstige hypertryglyceridemie als bijwerking kennen
• indien andere bepalingen nuchter afgenomen moeten worden (bijv. glucose)

Zwanger

Als een patiënt zwanger is kunt u dit vakje aankruisen.

Klinische gegevens/vraagstelling

Indien u informatie wilt meegeven die invloed kan hebben op de uitslagen, dan kunt u dit in het vak ‘Klinische gegevens/vraagstelling’ noteren. Dit vak is ook bedoeld voor informatie over de patiënt zoals gezondheidsklachten, vraagstellingen, controle van een ziektebeeld of test.
Schrijft u deze informatie ergens anders? Dan is de kans groot dat het over het hoofd wordt gezien.

7. Order informatie

Thuisprik

Bij een thuisprikaanvraag moet het vakje thuisprik aangestreept worden. Voor de bloedafname aan huis kunt u een voorkeursdatum invullen. Uiteraard doen wij ons best om de patiënt op de voorkeursdatum te prikken, maar dit is niet altijd mogelijk. Via onderstaande button kunt u, na inloggen, meer informatie vinden over thuisprikken in uw regio.

Spoedaanvraag

Er is alleen sprake van een spoedaanvraag in geval van een medisch urgente situatie, waarbij uitslagen zo snel mogelijk beschikbaar moeten zijn, omdat het (behandel)beleid grotendeels afhankelijk is van deze laboratoriumuitslagen. Via onderstaande button kunt u, na inloggen, meer informatie vinden over thuisprikken in uw regio.

Belangrijk is dat u:

• Het materiaal en aanvraagformulier apart legt
• Als wij het materiaal ophalen, dat u doorgeeft aan onze logistiek medewerker dat er een spoedaanvraag bij zit
• Dat u een bereikbaarheidstelefoonnummer noteert op het aanvraagformulier zodat wij afwijkende (spoed)aanvragen direct kunnen doorbellen, ook buiten kantooruren.
• U ook het actuele telefoonnummer van de patiënt noteert/controleert bij de patiëntgegevens op het formulier

Ordergegevens

Hierin kunt u relevante informatie kwijt die op het uitslagenrapport moet worden vermeld. Daarbij is dit vak bedoeld voor informatie over de order. Gegevens die genoteerd kunnen worden zijn:

• moeilijk te prikken
• gestuwd/ongestuwd afgenomen
• voor/na dialyse
• PortaVita
• namen van een locatie waar de patiënt zich bevindt

8. Pakketcodes

We hebben standaardpakketten met diverse testen, deze streept u in dit vak aan. Meer informatie is te verkrijgen bij de Relatiebeheerder Diagnostiek.

9. Ketenzorgpakketten

Het laboratorium heeft drie codes beschikbaar voor aanvraag van ketenzorgpakketten gebaseerd op de NHG-standaarden:

CVRM jaarcontrole	Diabetes jaarcontrole	Diabetes kwartaalcontrole
Glucose nuchter	Glucose nuchter	Glucose nuchter
Natrium en Kalium	HbA1C	HbA1C
Kreatinine EGFR	Kreatinine EGFR
Cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol en ratio, triglyceriden	Albumine/Kreatinine ratio
Albumine/Kreatinine ratio	CK
	Natrium
	Kalium

10. Overig onderzoek

Indien u een test wenst af te nemen die niet op het aanvraagformulier voorkomt, kunt u deze handmatig
bijschrijven in het ‘overig onderzoek’ vak onderaan het formulier.

Bij een niet vaak voorkomende test of een door arts bijgeschreven test:

Voor het afnamemateriaal en de bijbehorende afname- en vervoercondities verwijzen wij u naar onze labgids of naar de “Afname en verzendmedia” kaart op de pagina ‘Handige documenten’.

Mocht u een test niet kunnen vinden of niet kunnen voldoen aan de afname- en vervoercondities dan kunt u contact opnemen met ons Klant Contract Centrum via het telefoonnummer: 088 260 4000.

11. Laatste inname

Indien de patiënt een aanvraag heeft voor spiegelbepaling na medicatie, kunt u dit hier de innametijd vermelden.

12. Point-of-care (uitslagen)

Het is, in overleg met uw Relatiebeheerder Diagnostiek, mogelijk om apparatuur in bruikleen te krijgen voor POCT-aanvragen. Hiervoor wordt een aanvraag POCT apparatuur in bruikleen opgesteld. U tekent vervolgens een bruikleenovereenkomst met RHMDC.

POCT-apparatuur dient gekoppeld te worden met ons netwerk waardoor de uitslagen digitaal, via ons, bij u in uw HIS komen.

Indien een uitslag via POCT verkregen is, maar er problemen zijn met de digitale koppeling, vragen wij u het uitslagenbonnetje in het daarvoor bestemde gedeelte op de achterkant van ons aanvraagformulier te plakken. Plak geen plakband over de uitslag heen, hierdoor is een uitslag niet meer leesbaar. Dit formulier kunt u, met barcode, meegeven aan onze Logistiek medewerker.

Bij storing van de koppeling of van de apparatuur kunt u direct contact opnemen met de Servicemedewerker in uw regio.

13. Legenda

Wilt u in dit vak de afgenomen materialen noteren? De afnamevolgorde is ook in dit vak terug te vinden. Op de websitepagina ‘Handige documenten’ kunt u alle verschillende soorten en informatie over afnamematerialen terugvinden.

14. Aandachtspunten

Voor sommige bepalingen zijn er extra aandachtspunten. Deze vindt u terug door te kijken naar het cijfer met bijbehorende tekst welke achter de aanvraag staat.

15. Afnamelocatie, naam, passantensticker

In dit vak wordt de naam of paraaf gezet van de persoon die de bloedafname verricht. Tevens kan dit vak gebruikt worden om aan te geven dat er een patiënt wordt geprikt of materiaal inlevert die geen patiënt is in de praktijk. Het laboratorium kan dat voor de juiste financiële afhandeling zorgen. Als dit voor uw praktijk van belang is maakt de Relatiebeheerder Diagnostiek met u specifieke afspraken hierover.

Bij deze afhandeling plakt u een sticker met een van de volgende codes:

• DX01 voor regio Delft en omstreken
• RX01 voor regio Den Haag en Rijswijk
• AX01 voor regio Amsterdam
• LX01 voor regio Limburg

De stickers kunnen besteld worden via onze bestelmodule.