Aanvraagformulier | Pathologie

! Let op: U kunt deze formulieren niet gebruiken voor het aanvragen van diagnostiek. U bestelt de formulieren via de bestelmodule.

Algemeen

• U kleurt de hokjes voor de gevraagde testen helemaal in met een (donker)blauwe of een zwarte balpen.

Let op: Gebruik geen nietjes, stift, markeerstift of potlood. Een stift kan doordrukken op de achterkant van het aanvraagformulier. Daarnaast zijn een potlood en markeerstift ook geen ideaal schrijfgerei omdat dit tekst onleesbaar kan maken.

Pathologisch onderzoek aanvragen

Een pathologisch onderzoek kan op twee manieren worden aangevraagd; via het Zorgdomein of middels een papieren formulier. Vraagt u een onderzoek aan via een papieren aanvraagformulier, dan dient u altijd onderstaande gegevens in te vullen op het aanvraagformulier. Dit geldt voor elk aanvraagformulier.

• Volledige patiëntnaam
  • Voorletters
  • Achternaam
  • Indien van toepassing, gehuwde naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Adres
• Woonplaats
• BSN
• Verzekering
• Aanvragend (huis)arts

Op het potje noteert u minimaal de:

• Volledige patiëntnaam
  • Voorletters
  • Achternaam
  • Indien van toepassing, gehuwde naam
• Geboortedatum

Zowel voor het papieren aanvraagformulier als het potje zou een patiëntsticker het beste zijn.

Aanvrager

Vermeld altijd de naam van de aanvrager op het aanvraagformulier, het liefst met een stempel. Zonder de naam van de aanvrager kunnen we de uitslag niet versturen. Het gevolg is dat wij de patiënt een brief sturen met de vraag wie de aanvragend arts is. Dit zorgt bij de patiënt voor onrust en een vertraagde uitslag richting de aanvrager.

Cito aanvragen

Slechts bij noodzaak ten behoeve van de directe behandeling dienen onderzoeksaanvragen cito te worden ingediend.
Cito dient duidelijk op dit aanvraagformulier aangegeven te worden onder vermelding van het telefoonnummer en de naam van de arts waarnaar de uitslag moet worden doorgebeld.

Potjes inleveren

Het papieren aanvraagformulier en potje moeten bij elkaar blijven en niet gescheiden worden. RHMDC haalt de materialen en papieren aanvraagformulieren bij u op.
Om lekkende potjes te voorkomen, vragen wij u het potje goed dicht te draaien. Verpak het potje vervolgens in een safetybag, inclusief absorptievelletje. U bestelt deze items via onze bestelmodule.

Na behandeling van deze aanvraag kan het overblijvend materiaal – ontdaan van registratiekenmerken – gebruikt worden voor statistisch en/of wetenschappelijk onderzoek en/of onderwijsdoeleinden.

Aanvraagformulier Indicatieve cervix uitstrijk

Let op! Dit formulier kunt u niet gebruiken voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Daarvoor is een apart formulier.

Gebruik voor indicatie cervix onderzoek de Sure Path medium van BD (potje met blauwe deksel). Deze bestelt u via onze bestelmodule.

Aanvraagformulier Histologie

Vul het aanvraagformulier zo compleet mogelijk in voor een goede interpretatie van het histologisch beeld.
“De kwaliteit van een histopathologische diagnose is afhankelijk van de door de inzender verstrekte gegevens
en zijn vraagstelling.”

Aanvraagformulier Obductie

Informatie volgt.